国内首例！上海交通大学医学院附属瑞金医院发现超罕见脑炎
近日，一种极为罕见的脑炎在上海交通大学医学院附属瑞金医院（下称“瑞金医院”）发现，其症状表现为：面无表情、行走不稳、反应迟钝，说话逻辑混乱，记忆力下降。据了解，这是中国首次发现这样的疾病。相关资料表明，这个罕见的自身免疫性脑炎在全球也仅有9例。看了上面的介绍，很多人会觉得，这不就是老年痴呆症吧？其实不然，老年痴呆症是一个缓慢的渐进过程，早期仅仅累及记忆，而这个疾病会累及大脑多个系统，包括记忆，认知，平衡等。
图1.来源于上海交通大学附属瑞金医院
家住上海的张女士今年60岁，平日身体还算不错。但是从2021年9月开始，张女士莫名其妙地出现低热、乏力、盗汗现象，这样的症状持续1月有余。当时家人并未引起重视，以为是女性更年期现象。但不久家人发现，张女士的反应变得迟钝起来，记忆力下降，甚至连银行卡密码都忘了，性格也有变化，家人以为是老年痴呆，曾去多家三甲医院就诊，服用了多种精神疾病类药物，但没有明显效果。更让家人担心的是，张女士走路越来越不稳，在平地上也会摔倒。
一种未知的中枢自身免疫抗体
两个月后，患者来到瑞金医院神经内科求医并住院，陈晟主任医师在查房时发现，除了上述症状，患者还出现了排尿排便困难，症状非常复杂。陈主任认为，这不是简单的老年痴呆或帕金森病，老年痴呆是一个慢性发展过程，但是张女士起病相对迅速、症状重，不符合常见的退行性疾病表现。结合患者前期曾有反复低热，陈主任认为，有可能是神经免疫性疾病。
图2.来源于上海交通大学附属瑞金医院
经头颅MR检查发现，张女士双侧海马和小脑蚓部有萎缩，又具有神经退行性疾病的特点。诊断非常纠葛。于是又采集了患者的脑脊液和血液，进行了脑脊液二代测序，对免疫性脑炎、副肿瘤、脱髓鞘等疾病做了抗体检查，但结果均为阴性。但检查同时也发现，患者脑脊液的TBA检测有阳性表现，这表明中枢神经系统确实存在自身免疫反应。 对于这一发现，陈主任补充说：“这极有可能是个未知的中枢自身免疫抗体。近十年大量新型中枢自身免疫抗体不断出现，刷新了人们对自身免疫性脑炎的理解。”陈主任同时设问，根据患者有神经变性疾病的特点，有没有可能是一种全新的免疫性疾病带来的神经变性呢？也就是兼具自身免疫和神经退行特点的脑炎呢？ 摆在陈主任团队面前的问题是，张女士的病能不能治？如何治？团队经讨论决定给张女士尝试包括免疫球蛋白和激素在内的免疫治疗。经治疗，张女士的排尿和行走困难有所好转，家属决定先出院观察看看。
中国首例、全球第九例
虽然患者出院了，但是具体病因、如何治疗等问号，仍留在陈主任心里，挥之不去。 时间转眼到了2022年的9月，距离张女士上次来瑞金医院快一年了。这次是家属推着轮椅带张女士来瑞金医院的。因为张女士的行走困难加重了。 医院在复查患者头部MR发现，张女士的脑萎缩比一年前更加明显了，提示变性在加重。采用脑炎症核磁示踪技术（一种观察颅内炎症活动的新型检查方法）发现，患者双侧海马和小脑的炎症代谢明显增高，这说明疾病兼有炎症和变性特点。但令人诅丧的是，常规自身免疫性脑炎抗体筛查仍然阴性，这个结果和去年一样，毫无变化！ 面对这个疑难杂症，陈主任团队进一步深入筛查近年出现的一些新型罕见抗体，果然发现一个特别的抗体，该抗体被命名为SEZ6L2抗体，因此可以明确宣布，张女士所患为罕见的抗SEZ6L2抗体脑炎。我们暂且将其称为“罕见脑炎”。
神经内科周勤明医生解释道：“目前有关该抗体的相关病例报道全球仅有8例，而我国更是尚未见诸相关报道，实属罕见中的罕见。” 结合国外文献报道，张女士的临床症状有诸多相符之处，符合抗SEZ6L2抗体脑炎诊断，而这也成为了全球第9例、我国第1例病例。而张女士的小便潴留和便秘等自主神经系统症状，是此前文献中未曾提及的症状。
治疗有待进一步研究
有了明确诊断，团队似乎找到了更为有效的免疫治疗，经过一段时间治疗，张女士的症状再次缓解。但由于这个疾病系全新的疾病，全世界对其认识十分有限，SEZ6L2抗体也可能带来“免疫攻击”和“神经变性”双重风暴。目前，该团队正在开展相关研究，力争早日攻克这一罕见脑炎。传统的观点认为，自身免疫性脑炎常为一类急性或亚急性起病的疾病，以脑“炎症”为主，但是这个“罕见脑炎”的发现，再次提示了免疫与神经退行性病变之间的纠缠关系，这两种疾病既有相同之处，也有不同之处。常见的自身免疫性脑炎主要表现为精神异常、癫痫、认知下降等，但当遇到亚急性或慢性的行走不稳、行动迟缓、面无表情、肢体僵硬、甚至脑萎缩等情况时，也需要进一步排查免疫性原因。
瑞金医院神经内科专家团队认为，虽然目前对该“罕见脑炎”的治疗有待进一步研究，但与任何疾病一样，绝大多数的自身免疫性脑炎的治疗有“黄金时间窗口”，早发现早治疗对修复神经损伤，恢复脑功能极其重要。
文章来源于上海交通大学附属瑞金医院
作者：李东、周一凡