中国血友病防治体系建设现状与展望

【摘要】血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，患者需要终身接受凝血因子替代治疗。医务人员、患者本人及其家属对于本病的认识、治疗药物的可及性、医保政策等都会影响血友病的防治水平。本文将对中国血友病防治体系的建设进行梳理，包括加入世界血友病联盟(WFH)、成立中国血友病协作组(HTCCNC)、建立全国血友病病例信息管理制度、成立患者组织等，同时对于国内血友病分级诊疗的临床实践进行阐述，供从事罕见病诊疗与政策制订的有关人员参考。

【关键词】血友病；诊断；治疗；政策

  血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，分为血友病A和血友病B两种，前者为凝血因子Ⅷ（factor Ⅷ,FⅧ）基因突变所致，后者系凝血因子Ⅸ（factor Ⅸ,FⅨ）基因突变所致。根据FⅧ或FⅨ的活性水平可将血友病分为3型：重型（＜1 IU/dL）、中间型（1～5 IU/dL）和轻型（＞5～40 IU/dL），轻型患者一般很少出血，只有在外伤或手术后才发生出血；重型患者自幼可有自发性出血，以关节和肌肉为主，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间^［1］。

  为明确中国血友病的患病率，中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）杨天楹教授于1985年发起成立全国血友病研究协作组，于1986—1988年组织全国24省市37个地区对血友病进行调查，初步查明中国血友病的患病率为2.73/10万人口^［2］。我们对于2004—2018年间享受天津市医保的血友病患者进行分析，发现每年有420例左右的本地患者进行门诊特殊病登记和申请天津市医保报销。这个数据验证了患病率数据相对准确^［3］。

  迄今为止，血友病还不能被治愈，为了防止反复出血导致关节残疾、肢体功能丧失甚至危及生命，患者终身需要定期接受凝血因子替代治疗。中国血友病防治工作者在学习国际先进经验的基础上，结合中国的实际情况，探索出了一套适合中国国情的防治经验［4-6］。近年来，国家高度重视罕见病，血友病防治的实践为中国其他罕见病提供了可资借鉴的经验。本文将对中国血友病防治体系的建设进行梳理，供从事罕见病诊疗与政策制订的有关人员参考。有关国内外血友病诊疗进展，包括新技术、新方法、新药研发、医疗保障等方面的内容请参见本专刊后文报道，在此不再赘述。 

  血友病管理架构的建立

  加入世界血友病联盟

  世界血友病联盟（World Federation of Hemophilia，WFH）于1963年建立，是一个国际性的非营利组织，总部设在加拿大蒙特利尔。它与世界卫生组织（World Health Organization,WHO)、国际输血协会、国际血栓与止血协会等有广泛联系。其宗旨是提高全球血友病防治水平，培养血友病专业医生、护士及相关人员，最终提高血友病患者的生活质量。1990年经原卫生部批准文件（［卫外发（90）第221号］），中国医学科学院血液病医院作为中国的代表正式加入WFH^［7］。

  成立中国血友病协作组

  全国统一协调的规范化管理将有助于提高中国血友病防治水平，要做到这一点，就必须有全国性的血友病防治组织。在WFH的支持下，国内6家血友病中心（中国医学科学院血液病医院、北京协和医院、上海瑞金医院、广州南方医院、安徽省立医院、山东省血液中心）于2004年发起成立了中国血友病协作组（Hemophilia Treatment Center Collaborative Network of China， HTCCNC），同时成立了4个工作组：登记、实验诊断、护理和康复理疗工作组，2008年又成立了儿科工作组^［4-6］。

  在中华医学会血液学分会血栓与止血学组领导下，在WFH和加拿大血友病中心专家的大力支持下，中国血友病协作组每年举办各种规模的专业学习班，对有志于从事血友病防治的医务人员进行培训，为中国血友病防治工作培养了一批高素质的专业队伍。同时开展患者/家属的教育。迄今共举办12次全国血友病大会，由6家创始中心轮流负责主办，参会人员包括血友病防治的多学科有关专业人员和血友病患者及其家属，使中国的血友病防治工作与国际相关领域前沿逐步接轨。中国血友病协作组的努力和工作成绩得到了WFH的认可，2009年WFH正式将中国纳入其全球共同进步联盟（Global Alliance for Progress，GAP）项目，并于2010年授予中国血友病协作组的6家创始中心为“WFH中国血友病培训中心”^［4-6］。

  全国血友病病例信息管理制度建立

  为全面了解国内血友病患者基本信息和凝血因子类制品临床应用情况，进一步规范中国血友病诊疗工作，保障医疗质量和医疗安全，为制订相关政策提供科学依据，原卫生部于2009年11月底决定建立血友病病例信息管理制度（卫办医政函〔2009〕981号），并指定中国医学科学院血液病医院作为国家血友病病例信息管理中心，负责全国血友病患者信息和凝血因子类制品供需信息的管理工作，并协助制订相关标准和方案^［8］。与此同时，全国31个省、自治区和直辖市也按要求成立了省级血友病病例信息管理中心。

  血友病患者组织的建立

  作为一种终身需要治疗和关怀的罕见病，血友病防治离不开患者本人及其家庭成员的参与。我们于2000年在由中国医学科学院血液病医院主办的第二届中国血友病讲习班期间邀请了37位血友病患者和40位患者家属参加会议，会议期间成立了全国血友病病友联谊会，由储玉光先生任会长。该联谊会自成立以来与医务工作者积极配合，在血友病患者宣教、救助等相关方面做了大量卓有成效的工作，同时推动了中国血友病患者组织的发展与壮大。2010年起各地血友病患者组织相继在其所在省市获得官方注册，为促进中国血友病防治和医保政策的改善，以及提升血友病关怀水平方面起到了积极作用^［1］。

  血友病分级诊疗实践

  分级诊疗有关政策

  分级诊疗是国家从“十二五”期间就开始大力倡导的。国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发〔2012〕11 号）明确要求“引导群众小病到基层就诊，促进分级诊疗制度形成”^［9］。为了改善血友病患者的医疗保障，国务院办公厅于2012年将血友病纳入大病保障和救助试点范围（国办发〔2012〕20 号）^［10］。国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知（国办发〔2022〕14 号）中再次明确要求“持续推进分级诊疗和优化就医秩序”^［11］。

  为贯彻落实国家发展改革委、原卫生部等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）^［12］和原卫生部《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》（卫政法发〔2012〕74号）^［13］，做好血友病医疗服务工作，原卫生部办公厅要求各地建立血友病分级诊疗体系，确定血友病定点医疗机构，成立省级血友病专家组和完善血友病病例信息管理制度（卫办医政函〔2012〕1101号）^［14］。

  血友病分级体系建设

  指南、共识、标准制订

  为了规范中国血友病的诊疗，中国血友病协作组与有关方面制订了一系列血友病诊断与治疗的共识、指南和行业标准，并及时更新^{［1，15-22］}。这些共识、指南和行业标准的发布为国内从事血友病诊疗的人员提供专业指导，也为血友病分级诊疗奠定了专业基础。

  血友病分级诊疗必须依靠各级血友病中心来具体实施。为了推动中国血友病中心建设，中国血友病协作组参考欧洲血友病中心标准和亚太血友病防治指导原则，结合中国实际情况，于2019年制订了中国血友病中心建设标准^［23］。根据血友病中心多学科管理职能将中国的血友病中心分为三级：治疗中心、诊疗中心和综合管理中心。对于三级血友病中心的职能、科室和专业人员配置、有关人员的资质和职责、出凝血检验项目清单和出具报告的时间等都做了明确的要求^［23］。

  血友病中心资格认定

  为全面落实卫办医政函〔2012〕1101号文件^［14］和国卫医发〔2019〕50号文件^［24］的要求，中国血友病协作组与国家卫生健康委员会领导下的中国罕见病联盟合作，以中国血友病协作组制订的血友病中心建设标准为依据，制订了血友病中心的评估细则。评估项目包括基本条件、科室设置及人员能力要求、基本药物配备、组织管理、检验项目及检验设备要求、诊疗及技术要求、信息化建设、继续教育与培训、患者教育和学术项目共10大项，63小项。对于每个项目赋予了一定的权重，且设置了一票否决项。这些评估细则的制订得到了中华医学会血液学分会4任主任委员/候任主任委员（阮长耿、王建祥、吴德沛、胡豫）大力支持并亲笔签名要求国内同道对于血友病中心建议予以重视。

   在此基础上，中国血友病协作组联合中国罕见病联盟于2020年正式启动了中国血友病中心能力建设评估项目。迄今共有231家医院向国家血友病病例信息管理系统录入数据，录入病例数近4万例，128家医院提出评估申请，92家医院通过数据审核，52家医院通过现场评审并获得授牌。该项目的顺利实施必将使中国血友病防治水平进一步提高和更加规范，并最终实现血友病防治“属地化管理，同质化诊疗”的目标。

  展望

  虽然中国血友病防治水平已经取得了巨大的进步，国产重组凝血因子产品获批上市^［25-26］，血友病B基因治疗临床研究取得可喜的成果^［27］，儿童血友病的预防治疗也纳入了国家医保报销目录，但无论是政策保障、药品供应还是诊疗手段都还有进一步提升的空间。我们将在国家有关部门的支持下，在专业学术团体的领导下，团结带领全国同行，为进一步提高中国血友病防治水平而不懈努力。

 

参考文献：

［1］杨仁池.中国血友病管理指南（2021年版）［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2021.

［2］ 邵宗鸿， 杨天楹.中国血友病患病率与八个地区生存率调查［J］.中华血液学杂志，1992，13：461-463.

［3］ Song X，Liu W， Xue F， et al. Realworld analysis of haemophilia patients in China：a single centre's experience［J］. Haemophilia，2020， 26：584-590.

［4］Dou X， Poon MC， Yang R. Haemophilia care in China：achievements in the past decade［J］. Haemophilia， 2020， 26：759-767.

［5］ Yang R， Poon MC， Luke KH， et al. Building a network for hemophilia care in China：15 years of achievement for the Hemophilia Treatment Center Collaborative Network of China［J］. Blood Adv，2019，3：34-37.

［6］ Poon MC，Luke KH. Haemophilia care in China：achievements of a decade of World Federation of Hemophilia treatment centre twinning activities［J］. Haemophilia，2008，14：878-888.

［7］ 卫生部.关于同意血液病研究所加入世界血友病联盟的批复（［卫外发（90）第221号］）［Z］.北京：中华人民共和国卫生部，1990-08-31.

［8］ 卫生部办公厅. 卫生部办公厅关于建立血友病病例信息管理制度的通知（卫办医政函〔2009〕981号）［Z］.北京：中华人民共和国卫生部办公厅，2009-11-17.

［9］ 国务院.国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发〔2012〕11 号）［EB/OL］. （2012-03-21） ［2022-07-02］. http：//www.gov.cn/zhengce/content/201203/21/content_6094. htm.

［10］ 国务院办公厅.国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知（国办发〔2012〕20 号）［EB/OL］.（2012-04-17） ［2022-07-02］.  http：//www.gov.cn/zhengce/content/201204/17/content_6089.htm.

［11］ 国务院办公厅.国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知（国办发〔2022〕14号）［EB/OL］.（2022-05-25） ［2022-07-02］.  http：//www.gov.cn/zhengce/content/202205/25/content_5692209.htm.

［12］国家发展改革委，卫生部，财政部，等.六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会〔2012〕2605号）［EB/OL］. （2012-08-31） ［2022-07-02］. http：//www.gov.cn/gzdt/201208/31/content_2214223.htm.

［13］卫生部.卫生部关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见（卫政法发﹝2012﹞74号）［EB/OL］. （2012-11-21） ［2022-07-02］. http：//www.nhc.gov.cn/wjw/gfxwj/201304/030cffe5c9b94c598208c0cc913018b6. shtml. 

［14］卫生部办公厅.卫生部办公厅关于做好血友病医疗服务工作的通知（卫办医政函〔2012〕1101号）［EB/OL］. （2012-12-14） ［2022-07-02］. http：//www.gov.cn/gzdt/201212/14/content_2290843.htm.

［15］杨仁池.血友病诊断与治疗中国专家共识［J］.中华血液学杂志，2011，32：212213.

［16］中华医学会血液学分会血栓与止血学组，中国血友病协作组.血友病诊断与治疗中国专家共识（2013年版）［J］.中华血液学杂志，2013，34：461-463.

［17］杨仁池.血友病诊断与治疗中国专家共识（2017年版）［J］.中华血液学杂志，2017，38：364-370.

［18］杨仁池.凝血因子Ⅷ /Ⅸ抑制物诊断与治疗中国指南（2018年版）［J］.中华血液学杂志，2018，39：793-799.

［19］中华医学会血液学分会血栓与止血学组，中国血友病协作组.血友病治疗中国指南（2020年版）［J］.中华血液学杂志，2020，41：265-271.

［20］陈振萍，刘葳，蔡力生.药物代谢动力学指导血友病A治疗的中国专家共识［J］.中国临床研究，2021，34：577-581.

［21］童培建，翁习生，杨仁池，等.中国血友病性骨关节病髋膝关节置换围手术期管理指南［J］.中华骨与关节外科杂志，2022，15：481-490. 

［22］国家卫生健康委.关于发布《凝血因子活性测定技术标准》等2项推荐性卫生行业标准的通告（国卫通〔2021〕9号）［EB/OL］. （2021-09-06） ［2022-07-02］.http：//www.nhc.gov.cn/fzs/s7852d/202109/c8ea94e5f7a54e609755a4fe48e0f95e.shtml.

［23］杨仁池.血友病中心建设标准探讨［J］.临床血液学杂志，2019，32：182-185. 

［24］国家卫生健康委，民政部，国家医保局，等.关于开展儿童血液病、恶性肿瘤医疗救治及保障管理工作的通知（国卫医发〔2019〕50号）［EB/OL］. （2019-11-18） ［2022-07-02］.http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/201911/18/content_5453137.htm.

［25］Xue F，Zhao X，Sun J，et al. Pharmacokinetic，efficacy and safety evaluation of Bdomaindeleted recombinant FⅧ （SCT800） for prophylactic treatment in adolescent and adult patients with severe haemophilia A［J］. Haemophilia，2021，27：814-822.

［26］Wu R，Wang X，Zhao X， et al. Efficacy， safety and pharmacokinetics of recombinant human coagulation factor Ⅷ （omfiloctocog alfa） in previously treated Chinese children with severe hemophilia A［J］. Haemophilia，2022. doi：10.1111/hae.14622.

［27］Xue F，Li H，Wu X， et al. Safety and activity of an engineered， livertropic adenoassociated virus vector expressing a hyperactive Padua factor Ⅸ administered with prophylactic glucocorticoids in patients with haemophilia B：a singlecentre， singlearm， phase 1， pilot trial［J］. Lancet Haematol，2022，9：e504-e513.

 

作者：杨仁池中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所） 国家血液系统疾病临床医学研究中心 实验血液学国家重点实验室 国家血友病病例信息管理中心

通信作者：杨仁池

基金项目：中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费临床与转化医学研究基金项目（2019XK320075）；中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（2021-I2M-1-003）

 

文章来源：罕见病研究，2022，1(4)：365-369.